姓名（中文）

姓名（拼音）

性别

照

(一寸彩色

免冠照片)

片

学院

专业

学号

在读状态

£本科生 £研究生（ £全日制）

年级

身份证号

户口所在地

外语成绩

(CET4/CET6/TEM4/

TEM8/TOEFL/IELTS)

成绩及排名

（成绩单一并提交）

（本科生填写绩点及排名，研究生填写平均分及排名）

拟赴境外时间

年     月     日  至      年     月     日

是否参加过学校组织的其它出国（境）项目

（如有，请填写项目名称、时间、经费来源）

手机

QQ

Email

辅导员姓名及电话

导师姓名及电话

（仅限研究生填写）

父亲姓名及电话

母亲姓名及电话

家庭地址

个人简介

（包含学业表现、社会实践、奖惩情况、自荐理论，内容精简）

本人声明

1．本人所填内容属实。

2．本人清楚此项访学项目，并已将相关内容、所需经费以及赴国（境）外学习的安全风险告知父母或相关监护人，并征得他们同意，允许本人参加该项目。

3．本人在国（境）外期间，将自觉维护国家统一和民族团结、维护国家利益和形象、维护国家安全和荣誉，绝不参加任何危害国家利益的团体组织，或其组织的任何集会、游行、示威等活动。

4. 本人在国（境）外期间，保证遵守接收学校当地的法律法规及接收学校的规章制度，专心学习，增长才干。

5．本人在国（境）外期间，保证遵守相关个人安全注意事项，自行购买境外人身意外保险。

6. 本人将按照项目规定的时间和内容开展交流学习，访学期满按时返回永利官网继续完成学业。

7. 本人承诺，如有违反上述声明，同意取消今后参加类似项目的资格、取消相关基金/奖学金申请资格，退回已资助金额，接受相关处理，自行承担后果和相关法律责任。

申请人签名：＿＿＿＿＿＿＿  日期：＿＿＿＿＿＿＿＿

家长签字：＿＿＿＿＿＿＿＿  日期：＿＿＿＿＿＿＿＿

辅导员（导师）意见（本科生由辅导员填写，研究生由导师填写）

签字：

日期：

学院教学办意见

签字：

日期：

盖章：

学院意见（请分管学生工作的书记或院领导签署）

签字：

日期：

盖章：

教务处（研究生院）意见（本科生由教务处注册中心填写，

研究生由研究生院培养与学籍管理办填写）

签字：

日期：

盖章：

学生处意见 （行政北楼西303审核）

签字：

日期：

盖章：

对外处意见

签字：

日期：

盖章：

备注：